处理急性胆道感染,有这 5 张图就够了

2019-09-17 11:40 来源:微信公众号 - dxysurgtoday 作者:普外时间公众号
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急性胆道感染是急诊经常遇到的急腹症,处理不及时极易引发重症感染、休克,甚至死亡。快速准确的抢救这类患者,对于改善预后至关重要。

目前国内并无胆道感染严重程度分级及治疗流程的相关指南,《东京指南(2007)》(TG07)是国际上最早发布,最广泛被认可的治疗指南。

2012 年(TG13)进行了修订,去年,修订委员会在上述版本的基础上,正式发布了最新的急性胆道感染——《东京指南(2018)》(Tokyo Guideline 2018,TG18)。

LC 及各种胆道引流技术在急性胆道感染治疗中的地位越来越高,新指南时效性强,更符合临床实际,有较强的指导意义。

一、  急性胆道感染初诊流程图 [1]

注 :*使用 TG18 诊断急性胆管炎和急性胆囊炎的标准。†使用 TG18 急性胆管炎和急性胆囊炎的严重程度分级。‡一般情况评估参考查尔森合并症指数(CCI)和美国麻醉师协会(ASA)身体状况(PS)分类。

疑似急性胆道感染患者应及时测量生命体征以判断紧急程度,并立即给予呼吸/循环支持治疗,无需等待最终诊断。

然后进行会诊和体格检查,实验室及影像学检查,根据 TG18 标准确定最终诊断,并进一步评估严重程度、一般状态,再根据处理流程确定治疗策略。

二、 TG18 急性胆囊炎的诊断标准及严重程度分级 [1]

诊断标准:

A. 局部炎症等:

1。 墨菲征

2. 右上腹肿物/疼痛/压痛

B。 全身炎症等:

1。 发热

2.CRP 升高

3。 白细胞计数升高

C. 影像学改变:

急性胆囊炎影像学表现

疑诊:A 中 1 项 + B 中 1 项 

确诊:疑诊 + C

严重程度分级:

III 级(重度)

急性胆囊炎合并下列任何一种器官/系统功能不全

  1. 心功能不全:低血压需要使用多巴胺(≥ 5 μg/kg·min),或去甲肾上腺素

  2. 神经系统障碍:意识障碍

  3. 呼吸功能不全:PaO2/FiO2<300

  4. 肾功能不全:少尿,血清肌酐>2.0 mg/dl

  5. 肝功能不全:凝血酶原时间国际标准化比值 (INR)>1.5

  6. 造血功能障碍:血小板计数<100×10E9/L

II 级(中度)

急性胆囊炎合并下列任何一种状况

  1. 白细胞计数升高 (>18×10E9/L)

  2. 右上腹可触及压痛的肿块

  3. 主诉时间> 72 小时

  4. 明显的局部炎症(坏疽性胆囊炎,胆囊周围脓肿,肝周脓肿,胆汁性腹膜炎,气肿性胆囊炎)

I 级(轻度)

尚未达到「III 级」或「II 级」急性胆囊炎标准,也可定义为健康患者的急性胆囊炎,无器官功能不全,胆囊炎症轻,胆囊切除术相对安全、低风险。

图片来源:站酷海洛

三、TG18 急性胆管炎的诊断标准及严重程度分级 [1]

诊断标准:

A。 全身炎症 

1。 发热和/或寒战 

2。 实验室检查:炎症反应证据

B. 胆汁淤积 

1. 黄疸 

2. 实验室检查:肝功能异常

C.  影像学 

1. 胆管扩张 

2。 病因的影像学证据(胆道狭窄,结石,支架等)

疑诊:A 中 1 项+B 或 C 中 1 项 

确诊:A B C 中各 1 项

注 :

A-2: 白细胞计数异常、CRP 升高或其他提示炎症的异常结果; 

B-2: 碱性磷酸酶 (ALP)、r-谷氨酸转移酶 (GGT)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 升高; 

A-1: 发热  体温>38℃; 

A-2: 炎症反应证据 WBC<4×109/L 或>10×109/L,CRP ≥ 1 g/L; 

B-1: 黄疸 TBil ≥ 34.2μmol/L;

B-2: 

肝功能异常ALP(U/L)>1。5×STD

上限 γ-GT(U/L)>1.5×STD 上限 

AST(U/L)>1。5×STD 上限 

严重程度分级:

III 级(重度)

至少合并下列一种器官/系统功能不全

  1. 心功能不全:低血压需要使用多巴胺(≥ 5 μg/kg·min),或去甲肾上腺素

  2. 神经系统障碍:意识障碍

  3. 呼吸功能不全:PaO2/FiO2<300 

  4. 肾功能不全:少尿,血清肌酐>2.0 mg/dl

  5. 肝功能不全:凝血酶原时间国际标准化比值>1。5

  6. 造血功能障碍:血小板计数< 100×10E9/L

II 级(中度)急性胆管炎

合并下列任何两种状况

  1. 白细胞计数异常 (>12×10E9/L或<4×10E9/L)

  2. 高热 (≥ 39℃)年龄 (≥ 75 岁)

  3. 黄疸 (TBil ≥ 85。5 μmol/L)

  4. 低蛋白 (<0.7×STD 下限)

I 级(轻度)急性胆管炎

未达到「III 级」或「II 级」急性胆管炎诊断标准。

四、急性胆管炎处理流程[1]

急性胆管炎处理流程图

I 级(轻度)急性胆管炎

通常使用抗生素治疗已足够,多数患者不需要胆道引流,但初步治疗无效需要考虑胆道引流,采取 ERCP 和 EST(内镜下乳头括约肌切开术)与胆道引流同时进行。

II 级(中度)急性胆管炎

指不严重但需要早期行内镜下鼻胆管引流(ENBD)或支架引流(ERBD)或经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)。

如果需要病因治疗,可待患者一般情况好转后二期处理,并可同时进行 EST 和胆总管切开术。

III 级(重度)急性胆管炎

此类患者病情急剧恶化,迅速处理至关重要,包括恰当的呼吸/循环支持(气管插管、人工通气和使用升压药物),病情好转后应尽快行 ERCP 或 PTCD。病因治疗留待生命体征稳定后二期处理。

五、急性胆囊炎处理流程 [2]

I 级(轻度)急性胆囊炎处理流程图

原则上,早期腹腔镜手术是 I 级急性胆囊炎患者的一线治疗。

但是使用 CCI 及 ASA-PS 判断为手术高风险的患者,首选抗生素及一般支持治疗,经初步治疗病情改善后,可考虑 LC。

II 级(中度)急性胆囊炎处理流程图

II 级急性胆囊炎患者通常伴随较重的局部炎症反应,因此在选择治疗方法时应考虑到胆囊切除术的难度,腹腔镜技术能力较高的治疗中心首选 LC。决定施行胆囊切除时,应采用 CCI 及 ASA-PS 对患者一般情况及手术风险进行评估,对于一般情况较差的高风险患者,可在急性炎症改善后选择行 LC。如果患者对于初始治疗无效,宜急诊或早期行经皮肝胆囊穿刺引流术(PTGD)。

III 级(重度)急性胆囊炎处理流程图

III 级急性胆囊炎患者常伴有器官功能紊乱,除初始治疗外,还需要适当的器官支持。

例如通气/循环支持(无创/有创正压通气和血管加压素),无负性预测因素(见注解#),器官功能障碍可迅速纠正(见注解Φ)。

CCI 及 ASA-PS 评估为非高风险的患者,可以在重症监护条件下急诊或早期行 LC。

如不符合上述标准的患者,应急诊或早期行 PTGD,待病情减轻后可进行择期/延期 LC,而一般情况仍较差的患者则继续观察。

※抗生素使用前留取血培养。

#负面预测因素,包括黄疸 (TBil ≥ 34.2μmol/L)、神经功能障碍、呼吸功能不全。α抗生素及全身支持治疗成功。

ΦFOSF:迅速可逆的器官系统功能衰竭,例如:在入院后或 LC 术前迅速纠正的心衰或肾衰。

*对于 Grade III,CCI ≥ 4、ASA 分级 ≥ III 级的病人为高风险。†胆囊穿刺引流后应留取胆汁培养。

Ψ成熟的治疗中心:较高的重症监护水平和腹腔镜技术。

Δ手术难度较大可选择其他替代方案。CCI:查尔森合并症指数;ASA-PS:美国麻醉师协会(ASA)身体状况(PS)分类;GB: 胆囊;LC: 腹腔镜胆囊切除术。

结语

如果院内能进行急诊 ERCP 或 PTCD(PTGD)治疗,并有 24 h 重症监护病房,胆道感染病人往往能得到及时迅速的抢、治疗,预后一般都不错。

但是如果没有上述条件,还是建议尽早转移至成熟的地区医疗中心救治。

我曾亲自参与抢救过一例急性结石性胆管炎病人,患者在下级医院抗生素及全身支持治疗失败,病情进展至 AOSC(急性梗阻化脓性胆管炎)后方转入地区医疗中心并连夜开展急诊手术。

术后转入 ICU 重症监护,但最终仍死于多脏器功能衰竭!

假如按照 TG18 流程处理,准确评估严重程度和风险指数,并迅速及时采取各种微创治疗方式,结局也许会不同。


编辑:贾俊君|刘海洋

投稿及合作:liuhaiyang1@wflysw.com

题图:站酷海洛

参 考 文 献

[1] Miura F,Okamoto K,Takada T,et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018, 25(1): 31-40.

[2] Okamoto K,Suzuki K,Takada T,et al。 Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis[J]。 J Hepatobiliary Pancreat Sci。 2018。 25(1):55-72。 

编辑: 黄建琴

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